2021年3月15日上午10时15分左右，位于揭西县京溪园镇新洪村的揭西新裕发皮业有限公司发生事故，造成1人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失1032026元。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，3月18日，揭西县人民政府成立了京溪园镇“3•15”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真负责开展事故调查工作。经过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　事发单位位于京溪园镇新洪村，事发公司名称：揭西新裕发皮业有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈某芳；经营范围：皮革表面处理、皮革制品加工、销售等。注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：2002年01月30日；营业期限：长期；住所：广东省揭西县京溪园镇新洪村；登记机关：揭西县市场监督管理局。厂长邱某平（湖北省枣阳市人）合同期3年，即从2021年3月3日起至2024年3月3日，试用期3个月。陈某芳没有直接管理公司安全生产工作。邱某平负责公司安全生产管理工作。

　　揭西新裕发皮业有限公司共有4台转鼓（也叫水鼓，下同），2台大转鼓、2台小转鼓。转鼓是一个外观呈圆柱体形状的圆形木桶，外直径3.5米、长3米，内直径3.3米、长2.7米，容积23立方米。转鼓内部有7根直径10厘米、长32厘米的鼓桩，分散安装于转鼓内部，用于均布；转鼓内部还有3条长2.7米、宽32厘米、厚5厘米的隔板，均匀间隔安装于转鼓内部，用于均布。事发转鼓是2号大转鼓。该转鼓呈横向安装于两侧水泥工作台面上，转鼓最高点与地面有4.15米，最低点与地面有0.65米，有一个鼓门，长1米、宽0.91米，可横向启闭。转鼓通过电机驱动转动搅拌转鼓内的皮革原料制品，使之变软、变柔，经初加工后再作进一步加工。

　　经查，该企业事发前正在进行招收工人、岗前安全生产培训、生产设备检测维修等复工复产准备工作。

　　（二）事故死亡人员情况

　　汤某明，男，1963年8月15日出生，汉族，湖南省临澧县人，系机修负责人，在维修转鼓时从高处坠落，经抢救无效死亡。

　　二、事故经过和处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年3月15号公司对员工开展安全培训后，早上十点左右汤某明叫工人陈某良配合其维修用于染色的漏水的二号转鼓。汤某明未佩戴安全头盔进入转鼓内部维修作业，陈某良负责在转鼓外面帮忙并递送维修工具材料。维修过程中汤某明因手够不到维修漏水点叫陈某良开机转动转鼓将转鼓漏水点转向低一点的地方，方便他维修作业。汤某明第一次、第二次叫陈某良点按转动转鼓，陈某良以人在转鼓里面不能开机为由不同意启动转鼓。十点二十分左右汤某明第三次要求陈某良点按转动转鼓，于是陈某良点按启动转鼓转动，随后，陈某良突然听见“嘭”的一声，就马上从转鼓边的工作台上面下来，看到汤某明躺倒在地上，头部出血，迅速蹲在地上用双手托起他的头部，并大声呼救。周边工人迅速赶来，工人陈某生打了120急救电话并报告厂长邱某平，邱某平到后拉来一辆平板车，同工人一起用平板车把汤某明运到厂区门口，由120急救车送揭西县中医院救治。2021年3月15日23时，汤某明经抢救无效死亡。

　　（二）事故处置情况

　　事故发生时，工人陈某生听到有人喊救命，迅速跑过去，看到汤某明躺在转鼓鼓门下面的地上，陈某良蹲在地上双手托着汤某明的头部。陈某生马上打120急救电话并报告厂长邱某平，随后，邱某平拉来一辆平板车，同工人一起用平板车把汤某明运到厂区门口，由120急救车送揭西县中医院救治，陈某芳、邱某平、陈某生一起前往揭西县中医院处理相关事宜。京溪园镇新洪村委接到邱某平报告后迅速上报京溪园镇政府。京溪园镇政府随后上报县委办、县政府办、县应急管理局。

　　县应急管理局接到京溪园镇政府《关于京溪园镇新洪村新裕发皮业有限公司员工伤亡事故的情况汇报》后立即向市应急管理局、县委办、县政府办汇报，并会同京溪园镇政府赶赴事故发生地，开展事故相关处置工作。揭西县公安局刑事侦查大队于2021年3月16日制作了《现场勘查记录》（揭西公（刑）勘［2021］037号）。广东省揭西县公安司法鉴定中心于2021年3月19日出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，死者汤某明死亡原因是高坠致死。

　　在县有关部门和京溪园镇委、镇政府的协调下，事故善后工作得到妥善解决，揭西新裕发皮业有限公司与死者家属达成事故补偿协议，2021年3月20日双方签订了《协议书》。

　　2021年3月21日死者汤某明遗体在揭西县殡仪馆火化。事故善后处置完毕，社会面平稳。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人（汤某明）死亡，无其他人员受伤，直接经济损失1032026元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　1、汤某明，揭西新裕发皮业有限公司机修负责人，对转鼓机械伤害的安全风险认识、分析和判断能力不足，未佩戴安全头盔违规进入转鼓内部进行维修作业，在维修转鼓作业时违章指挥工人点按转鼓，因转鼓转动而摔倒并撞伤脑部，致脑部创伤性脑疝，经抢救无效死亡。

　　2、揭西新裕发皮业有限公司未落实安全生产主体责任，未按规定认真组织开展生产安全事故隐患排查治理，未及时发现维修转鼓过程中存在的危险因素并及时采取防范措施，未能发现汤某明未佩戴安全头盔进入转鼓内部维修设备及违规指挥工人点按转鼓的不安全行为及时给予制止和纠正。

　　3、揭西县京溪园人民政府未能认真落实县委、县政府工作部署，对行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查不到位，未能督促企业落实主体责任，属地监管落实不到位。

　　4、京溪园镇新洪村民委员会未能认真落实镇委、镇政府的工作部署，对本村区域内的生产经营单位存在事故隐患没有及时向当地人民政府或者有关部门报告，工作存在薄弱环节。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，揭西县京溪园镇“3•15”一般事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）汤某明对转鼓机械伤害的安全风险认识、分析和判断能力不足，未佩戴安全头盔违规进入转鼓内部进行维修作业，在维修转鼓作业时违规指挥工人点按转鼓，因转鼓转动而摔倒并撞伤脑部，致脑部创伤性脑疝，经抢救无效死亡。建议不再追究其责任。

　　（二）揭西新裕发皮业有限公司未落实安全生产主体责任，未按规定认真组织开展生产安全事故隐患排查治理，及时发现维修转鼓过程中存在的危险因素并及时采取防范措施；未能发现汤某明未佩戴安全头盔进入转鼓内部维修设备及违规指挥工人点按转鼓的不安全行为，对事故发生负有责任。建议由揭西县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对揭西新裕发皮业有限公司给予立案处理；依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条对揭西新裕发皮业有限公司主要负责人邱某平给予立案处理。

　　（三）建议责成京溪园镇人民政府向揭西县人民政府作深刻书面检讨。由县安委会对京溪园镇政府相关人员作出提醒谈话。

　　（四）建议责成京溪园镇新洪村民委员会向京溪园镇人民政府作深刻书面检查。由京溪园镇政府对新洪村相关人员作出提醒谈话。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）揭西新裕发皮业有限公司要严格落实企业主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，全面落实安全防护措施。对有较大危险因素的生产设备应设置明显的安全警示、标志；对安全风险进行告知交底、警示预防，加强现场管理，全面消除安全隐患。

　　（二）京溪园镇人民政府要按照《揭西县安全生产委员会关于印发揭西县安全生产专项整治三年行动实施计划的通知》（揭西安委〔2021〕5号）和《揭西县落实企业安全生产主体责任整治工作方案》文件要求，落实属地管理工作职责，提高站位，强化责任担当，细化工作措施，切实抓好安全生产集中整治工作，确保工作成效。

　　（三）京溪园镇政府要广泛宣传发动，深入开展安全生产宣传活动，提高人民群众和外来务工人员的安全意识，落实安全防范措施，杜绝类似事故发生。

　　（四）各乡镇（街道）、各有关单位要深刻吸取揭西县京溪园镇“3•15”高处坠落死亡事故教训，举一反三，加大对工贸企业、机械伤害、有限空间、动火作业等危险作业的指导宣传力度；企业单位要加强从业人员安全生产教育和培训，遵守操作规程，落实安全措施。

                                                                                                                                                 　揭西县京溪园镇“3•15”事故调查组